O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em uma criança traz consigo uma série de desafios e, acima de tudo, a necessidade de intervenção imediata.
Médicos e especialistas são unânimes: quanto mais cedo e intensivo for o tratamento, melhores serão as chances de desenvolvimento e autonomia da criança.
No entanto, muitas famílias se deparam com um obstáculo inesperado e frustrante: a negativa da operadora de saúde.
Se o seu plano de saúde negou tratamento autismo, saiba que você não está sozinho e, mais importante, a lei está do seu lado. Neste artigo, vamos explorar por que essas negativas acontecem e como o Judiciário tem protegido o direito das pessoas com TEA a tratamentos modernos e eficazes.
As negativas mais comuns dos planos de saúde
As operadoras costumam utilizar justificativas técnicas para recusar a cobertura de terapias multidisciplinares. As alegações mais frequentes incluem:
- Tratamento fora do Rol da ANS: A alegação de que o método (como a terapia ABA) não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Limitação de sessões: O plano tenta impor um número máximo de sessões anuais de fonoaudiologia, psicologia ou terapia ocupacional.
- Rede credenciada insuficiente: O plano afirma que não possui profissionais especializados na rede e se nega a custear o tratamento em clínicas particulares.
- Uso de métodos específicos: Negativa de métodos como ABA, Denver, Integração Sensorial ou ecoterapia.
O que a lei diz sobre o tratamento de autismo?
A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é clara ao estabelecer que o autista é considerado pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso garante o direito ao atendimento multiprofissional.
Além disso, a jurisprudência (decisões dos tribunais) consolidou o entendimento de que quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico, não o plano de saúde. Se o médico assistente prescreveu a Terapia ABA ou qualquer outra abordagem específica, o plano não pode substituí-la por uma terapia convencional ou limitar o alcance do tratamento.
O Fim do Rol Taxativo e o Autismo
Um marco fundamental para as famílias foi a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a posterior movimentação legislativa que reafirmou o caráter exemplificativo do Rol da ANS em muitos casos. Para o autismo, a ANS já editou resoluções (como a RN 539/2022) que tornaram a cobertura de terapias para TEA obrigatória e ilimitada, independentemente do método.
Portanto, qualquer tentativa de limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional é considerada abusiva e ilegal.
Como agir diante de uma negativa?
Se você recebeu uma carta de negativa ou se o plano está dificultando o acesso às terapias, o primeiro passo é manter a calma e organizar as provas. Veja o que é necessário:
- Relatório Médico Detalhado: É o documento mais importante. O médico deve especificar o diagnóstico (CID), a necessidade do método (ex: Método ABA), a carga horária semanal sugerida e os riscos de retrocesso caso o tratamento não seja iniciado imediatamente.
- A Negativa por Escrito: Você tem o direito de exigir que o plano forneça a negativa formalizada por escrito. Eles não podem se recusar a entregar este documento.
- Protocolos de Atendimento: Anote todos os números de protocolo, datas e nomes dos atendentes.
O papel da Liminar na Justiça
Diante da urgência que o autismo exige, o caminho mais eficaz costuma ser a ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Através dela, o juiz pode determinar, em poucos dias, que o plano de saúde autorize e custeie todo o tratamento sob pena de multa diária.
A justiça entende que o tempo é um fator determinante para o desenvolvimento neurológico na infância. Esperar meses ou anos pelo fim de um processo comum causaria danos irreversíveis à criança.
Conclusão
Ter um plano de saúde negou tratamento autismo é uma situação desgastante, mas o direito à saúde e à dignidade da pessoa com deficiência prevalece sobre os interesses financeiros das operadoras. A reparação não deve ser apenas para garantir o tratamento, mas em muitos casos, cabe também o pedido de danos morais pelo sofrimento causado à família.
Se o seu filho ou familiar precisa de suporte especializado e o plano está colocando barreiras, não aceite a primeira negativa. Procure orientação jurídica especializada para garantir que cada hora de terapia prescrita seja cumprida.
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